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Date de naissance (jj/mm/aaaa) *

Profession *

Situation matrimoniale *

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Ville *

AUTO

Date Permis Auto (jj/mm/aaaa) *

Avez vous déjà été assuré en Auto ? *

Oui Non

Bonus Auto (ex: 1, 0.50, 1.25) *

Date résiliation auto (jj/mm/aaaa) *

Motif de résiliation AUTO *

Non paiement, Sinistralité, Aggravation du risque, autre motif à préciser

MOTO

Date permis Moto (jj/mm/aaaa) *

Avez vous déjà été assuré en Moto ? *

Oui Non

Avez vous été assuré 2 an ou plus sur une moto <400cc ? *

Oui Non

Bonus Moto (ex : 1, 0.50, 1.25) *

Date résiliation moto (jj/mm/aaaa) *

MOTIF DE RESILIATION MOTO *

Non paiement, Sinistralité, Aggravation du risque, autre motif à préciser

SANCTIONS PÉNALES OU ADMINISTRATIVES < 5 ans

Avez-vous fait l'objet de sanctions pénales ou administratives pour alcoolémie, stupéfiants ou solde de points nul du permis ? *

Oui Non

Avez-vous fait l'objet d'une suspension de permis ? *

Oui Non

Si oui, durée de suspension *

Avez-vous fait l'objet d'une annulation de permis ? *

Oui Non

Si oui, motif de l'annulation *

Date Permis N°1 (jj/mm/aaaa) *

Date Permis N°2 (jj/mm/aaaa) *

Avez-vous été jugé ? *

Oui Non

Il y a t-il eu délit de fuite ou refus d’obtempérer ? *

Oui Non

Autres condamnations (récidive) ? *

Oui Non

ALCOOLÉMIE

Date dernière infraction (jj/mm/aaaa) *

Taux contrôlé (air mg/l) *

Taux contrôlé (sang g/l) *

STUPÉFIANTS

Date dernière infraction (jj/mm/aaaa) *

Nature des substances *

Taux (ng/ml) *

AUTRES INFRACTION à préciser

Autres Infractions *

Contrôle(s) effectué(s) lors d'un accident ? *

Oui Non

SINISTRES < 3 ans

Date 1 (jj/mm/aaaa) *

Nature 1 *

Taux 1 *

Détail 1 *

Date 2 (jj/mm/aaaa) *

Nature 2 *

Taux 2 *

Détail 2 *

Date 3 (jj/mm/aaaa) *

Nature 3 *

Taux 3 *

Détail 3 *

Autres sinistres *

INFORMATIONS CONCERNANT LE VÉHICULE

Marque *

Modèle *

Finition ou cylindrée *

Date 1ère Mise en Circulation (jj/mm/aaaa) *

Puissance Fiscale (auto) *

Immatriculation *

Garanties souhaitées *

Besoin d'assurance *

Carburant *

Véhicule Bridé (moto) *

Oui Non

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